Er zijn geen resultaten gevonden voor jouw zoekopdracht.
Inhoud
U bent succesvol uitgelogd.
Nog niet geregistreerd?
Oncologie
Een medicatiefout is een vermijdbare gebeurtenis die ongewenst medicatiegebruik of letsel bij de patiënt kan veroorzaken terwijl de toediening onder controle is van een zorgverlener of patiënt.[1] Er zijn verschillende soorten medicatiefouten, zoals verkeerde patiënt, dosis, infusiesnelheid, toedieningsroute of medicatie. Ze kunnen zich voordoen tijdens elke fase van de therapie, van voorschrijven tot toediening.[2] Chemotherapie vormt een extra groot risico vanwege nauwkeurig therapeutische indexen, potentiële toxiciteit, complexe procedures en de kwetsbaarheid van de patiënt.[3]
Uit onderzoek is gebleken dat medicatiefouten een aanzienlijk percentage uitmaken van zowel de totale medische fouten als de medische fouten die leiden tot sterfte. Medicatiefouten zijn dus een belangrijke subgroep van medische fouten door hun frequentie, de kans op ernstig letsel bij de patiënt en de mogelijkheid van preventie.[3] Onderzoek toont aan dat antineoplastische agentia de op één na meest voorkomende oorzaak van fatale medicatiefouten waren[4] en dat antineoplastische geneesmiddelen de geneesmiddelenklasse bleken te zijn die het meest geassocieerd wordt met medicatiefouten, alleen na infectiewerende geneesmiddelen.[5]
Minder vaak voorkomende fouten omvatten fouten in de infusiesnelheid, het weglaten van geneesmiddelen of hydratatie, en onjuiste bereiding van geneesmiddelen. 10% van deze fouten vereiste medische interventie en een langer ziekenhuisverblijf.[6]
Over het algemeen kunnen er tijdens alle stappen van het behandelingsproces verkeerde doseringen van geneesmiddelen optreden. Tijdens een periode van 2 jaar (2003-2004) voerde Ford[3] een prospectieve studie uit op de oncologieafdeling van een groot gemeenschapsziekenhuis over medicatiefouten. Ze constateerden in totaal 141 fouten, waarvan 38 werden geclassificeerd als 'verkeerde dosis'. Hiervan is er één opgetreden tijdens het bestellen/transcriptie, 20 tijdens dispersie en 17 tijdens het aanbrengen. Er waren 18 bijkomende fouten 'medicatie niet gegeven'.
In Adelaide (Australië) kregen 10 oncologiepatiënten over een periode van zes maanden in 2014 en 2015 onvoldoende doses Cytarabine.[4,7]
0%
te langzaam worden geïnfundeerd
0%
te snel worden geïnfundeerd
0%
correct worden toegediend met de voorgeschreven snelheid
De meeste chemotherapie wordt intraveneus toegediend, dat wil zeggen rechtstreeks in het veneuze systeem. Perifere veneuze toegang kan geschikt zijn, maar gezien de hoge toxiciteit van de geneesmiddelen wordt de voorkeur gegeven aan voornamelijk centraal veneuze toegang.
Een zesjarig meisje kreeg intrathecale medicatie tijdens haar poliklinische behandeling. 3 dagen later kwam ze op de spoedeisende hulp met pijn in haar nek en benen ...[9]
Sommige chemotherapiebehandelingen vereisen andere toedieningsroutes voor patiënten, zoals intra-arteriële toegang voor geïsoleerde orgaanperfusie (bijv. voor hepatische metastasen) of intrathecale toepassingen (in het ruggenmergkanaal, via een lumbale injectie).
Cytarabine (Ara-C) kan intrathecale worden gebruikt voor carcinomateuze meningitis als gevolg van lymfoom of leukemie, en methotrexaat kan intrathecale worden toegediend voor carcinomateuze meningitis als gevolg van borst- en bronchiale kanker.[10]
Een patiënt met een sterk maligne non-Hodgkin-lymfoom met kankergevoelige meningitis krijgt bijvoorbeeld doorgaans intrathecale Vincristine 2 mg IV plus Methotrexaat 10-15 mg.
Sommige kankersoorten kunnen leiden tot metastasen op de meningen, carcinomateuze meningitis genaamd. Het komt vaak voor bij patiënten met leukemie of lymfoom, maar ook bij borstkanker en bronchiale kanker of een kwaadaardig melanoom.
Patiënten met solide tumoren en carcinomateuze meningitis hebben een slechte prognose. Zonder behandeling is hun verwachte gemiddelde overlevingstijd meestal slechts enkele weken.
Vincristine is een vinca alkaloïde antineoplastisch middel dat uitsluitend bedoeld is voor intraveneus gebruik. Vincristine mag nooit subcutaan, intramusculair of intrathecaal worden toegediend, omdat dit leidt tot necrose.[9] Accidentele toediening van vincristine via de ruggengraat (intrathecale via een lumbale punctie of intraventriculair via een Ommaya-reservoir) veroorzaakt snelle sensorische en motorische dysfunctie, meestal gevolgd door encefalopathie, coma en overlijden.[11] Daarom moet ervoor worden gezorgd dat elk geneesmiddel met een combinatie van chemotherapie in de juiste toegangspoort voor de patiënt wordt toegediend.
Verkeerde toedieningsroutes, waarvan intrathecale toediening van vincristine een voorbeeld is (er zijn vele andere voorbeelden zoals intraveneuze toediening van benzathine penicilline, een galenische depotformulering voor intramusculair gebruik), zijn verantwoordelijk voor 5% van de medicatiefouten.
De specifieke risico's van wanbeheer van vincristinesulfaat werden duidelijk herkend op basis van de eerste ervaringen in 1960.[13] Sindsdien zijn er echter 58 gevallen van intrathecale vincristinefouten bekend die intensief zijn onderzocht.[12,9] Van deze gevallen met onbedoelde intrathecale toediening van vincristine overleefden slechts acht patiënten, waarvan de meeste verlamd zijn.[14] Er zijn specifieke casusrapporten gepubliceerd.[9,14,15]
Er zijn verschillende preventieve maatregelen die worden gebruikt om te voorkomen dat bepaalde geneesmiddelen intrathecale worden toegediend.[16] De meeste ziekenhuizen hebben strikte regels om de toediening van vincristine en andere vinca alkaloïden in het cerebrospinale vocht te voorkomen. De regels in het Great Ormond Street Hospital for Children, Londen, bijvoorbeeld, stellen dat:
De universele Luer-connector is geïdentificeerd als een belangrijk element bij medicatiefouten in een 'verkeerde route'. Luer-connectors worden veel gebruikt voor het toedienen van infusies. Uit de literatuur blijkt dat patiënten met meerdere toegangssystemen een hoger risico op verkeerde aansluitingen lopen.[17]
Om het risico op medicatiefouten door de verkeerde toedieningsroute te verminderen, heeft de International Organization for Standardization (ISO) normen ontwikkeld voor connectoren met kleine doorboringen, onder meer op het gebied van Neuraxiale en regionale anesthesie (ISO 80369-6). Apparaten die voldoen aan de norm ISO 80369-6 worden NRFit® genoemd. Ze hebben een 20% kleinere diameter dan Luer-connectoren en worden geleverd met een gele kleurcodering.[18]
Lees hier meer over NRFit®
Fouten zijn ook kostbaar in termen van opportuniteitskosten. Geld dat wordt uitgegeven aan bijvoorbeeld herhalen van diagnostische tests of het tegengaan van bijwerkingen van geneesmiddelen, is geld dat die niet beschikbaar is voor andere doeleinden. Zorgverleners en patiënten betalen voor fouten zoals verzekeringskosten voor diensten die niet noodzakelijk zouden zijn geweest als de juiste zorg was verleend. Het is onmogelijk om de grootst mogelijke waarde te halen uit de miljarden euro's die aan medische zorg worden besteed als de zorg fouten bevat.
Maar niet alle kosten kunnen direct worden gemeten. Fouten zijn ook kostbaar in termen van verlies van vertrouwen in het systeem door patiënten en verminderde tevredenheid van zowel patiënten als zorgverleners. Patiënten die langer in het ziekenhuis verblijven of invalide zijn als gevolg van fouten, betalen met fysiek en psychologisch ongemak. Gezondheidswerkers betalen met verlies van moreel en frustratie omdat ze niet de best mogelijke zorg kunnen bieden en de maatschappij in het algemeen betaalt in termen van verloren arbeidsproductiviteit en een lager niveau van de gezondheidszorg.[19]
| Ziekenhuisopname | 62,248 € |
| Aanvullende middelen | 23,658 € |
| Totale jaarlijkse kosten | 92,248 € |
Het zit in de menselijke aard om fouten te maken, maar het zit ook in onze aard om oplossingen te creëren, betere alternatieven te vinden en de uitdagingen aan te gaan die voor ons liggen. Bij hun mijlpaalpublicatie in 1999 riepen Kohn en collega's van het Institute of Medicine (IOM) de hele gezondheidszorgsector op tot actie.[19] Het IOM-panel riep op tot een transformatie in de manier waarop zorgprofessionals medische fouten begrijpen door principes van cognitieve psychologie en menselijke factoren toe te passen. Verbeteringen in de luchtvaart en andere op veiligheid gerichte industrieën, zoals chemische techniek, productie en kernenergie, toonden aan dat complexe systemen, in plaats van individuele gebruikers, de belangrijkste bronnen van fouten waren en verbeterd moesten worden door vereenvoudiging, standaardisering en technologie.[21,30]
Dit werd in hetzelfde jaar het 'Swiss Cheese Model' genoemd, wat verwijst naar meerdere lagen veiligheidsschilden om fouten (gaten in de kaas) te voorkomen om de patiënt te bereiken.[22,29] Dit model vormde de conceptuele basis voor de ontwikkeling van Critical Incident Reporting Systems voor het melden van en leren van kritieke incidenten en bijna-ongevallen.
Label/kleurcodering [23, 24] en een barcode/datamatrix om bereidingsgegevens te verwerken en de verbinding naar de patiënt te maken. [25]
/
IV-pompen met intuïtieve bediening en geïntegreerde geneesmiddelendatabase 26,27,28 en compatibiliteitsdatabases 29
/
Uitgebreide en interprofessionele opleiding en training van alle betrokken personeelsleden 28,29,30,31en klinische apothekers op de afdeling 30,32
/
Verschillende opslagruimtes voor belangrijke geneesmiddelen (bv. geconcentreerd kaliumchloride) 33, 38 en invoering van aparte medicatievoorbereidingsruimten op afdeling 34
Incidentrapportagesysteem 30, 35, 36
/
De American Society of Hospital Pharmacists (ASHP) heeft daarom in 2002 een richtlijn uitgewerkt over het voorkomen van medicatiefouten bij chemotherapie, dat onlangs is bijgewerkt.[20] De richtlijn bevat aanbevelingen voor gezondheidszorgorganisaties, voor multidisciplinaire monitoring van het gebruik en de verificatie van geneesmiddelen, voor voorschrijfsystemen en voorschrijvers, voor systemen voor de bereiding en toediening van geneesmiddelen en rollen voor apothekers. voor medicatietoedieningssystemen en rollen voor verpleegkundigen, voor patiëntvoorlichting, voor fabrikanten en regelgevende instanties, en aanbevelingen voor het identificeren en beheren van medicatiefouten.
Verkeerde toedieningstechnieken kunnen meerdere aspecten van de infusie omvatten. Een voorbeeld wordt hieronder besproken:
"Paclitaxel is een chemotherapeutisch geneesmiddel dat vaak wordt gebruikt voor borst-, eierstok- en bronchiale kanker. Het geneesmiddel vormt waarschijnlijk microbellen en deeltjes. De leveranciers bevelen aan om tijdens de infusie van het middel (SmpC Paclitaxel) een inline IV-filter te gebruiken. Als het inline filter niet wordt gebruikt, kunnen er deeltjes in de patiënt worden geïnfundeerd 37 ."
Deeltjes die voortkomen uit infusietherapie kunnen ontstekingsreactiesyndroom opwekken of verergeren. Het is aangetoond dat ze trombose veroorzaken, de microcirculatie aantasten en de immuunrespons moduleren. Bronnen van deeltjes zijn componenten van infusiesystemen, onvolledige reconstitutie van oplossingen of onverenigbaarheidsreacties met geneesmiddelen. Er kunnen tot een miljoen deeltjes per patiënt per dag worden geïnfundeerd. In-line filters die in infuuslijnen zijn ingebouwd, houden deeltjes vast en voorkomen zodoende nagenoeg volledig hun infusie.[41]
Andere zijn fouten bij het plaatsen van toedieningssets voor secundaire infusies met of zonder pompen, Luer-toedieningshulpmiddelen die na gebruik onbedoeld open zijn gelaten of prikaccidenten als gevolg van manipulatie met de naald.
Incidenten waarbij patiënten verkeerd worden geïdentificeerd (bijv. fouten van 'verkeerde patiënt') komen regelmatig voor op oncologie afdelingen. Veel van deze incidenten zijn bijna-ongevallen of bijna-oproepsituaties die op een bepaald moment worden voorkomen voordat ze de patiënt bereiken. Verkeerde identificatie van patiënten worden te weinig gemeld en de incidentie ervan is onbekend.[38]
Verkeerde patiënt
Een verpleegkundige vroeg mevrouw Jackson om terug te komen naar de behandelkamer van een oncoloog voor chemotherapie ...[41]
In 2002 creëerde de Gemeenschappelijke Commissie haar programma Nationale patiëntveiligheidsdoelstellingen. Prioriteit 1: De verbetering van de nauwkeurigheid van patiëntidentificatie. Om dit doel te bereiken, gebruiken zorgverleners ten minste twee patiëntidentificatiecodes – meestal naam en geboortedatum. De American Society of Clinical Oncology (ASCO) en de Oncology Nursing Society werkten samen om veiligheidsnormen voor de toediening van chemotherapie te creëren om het risico op fouten bij het toedienen van chemotherapie aan volwassen patiënten te verminderen en een kader te bieden voor beste praktijken in de oncologie.[39, 35]
In één oogopslag:[42]
Verwante onderwerpen
[1] Nationale coördinerende raad voor de melding en preventie van medische fouten (NCCMERP): Wat is een medicatiefout? Verkrijgbaar bij: https://www.nccmerp.org/about-medication-errors; geopend op 23-02-2023.
[2] De Boston Globe, 2004
[3] Ford et al (2006): Onderzoek naar medicatiefouten op een oncologieafdeling van een gemeenschapsziekenhuis. Journal of Oncology Practice, 2006, 2 (4), 149-154. beschikbaar op: https://ascopubs.org/doi/full/10,1200/jop.2006.2.4.149; geopend op 23-02-2023.
[4] ABC (2015): De Zuid-Australische regering lanceert een onderzoek naar een bungel voor de dosering van chemotherapiegeneesmiddelen. [online] beschikbaar op: http://www.abc.net.au/news/2015-08-05/sa-government-launches-inquiry-over-chemotherapy- ungle/6673890; geopend op 23-02-2023.
[5] Grappig A. (2000): Medicatiefoutpreventie door apothekers – een Israëlische oplossing. Farmaciewereld en Wetenschap. 2000, 22 (1), 21–25.
[6] Scholier L. (1999): Fouten bij chemotherapiemedicatie: beschrijvingen, ernst en bijdragende factoren. Oncol Verpleegkundigenforum. 1999; 26(6):1033-42.
[7] MacIennan, L. (2016): Chemotherapie in ziekenhuizen in Adelaide als gevolg van klinische fouten, zegt de minister van Volksgezondheid van SA. [online] beschikbaar op: http://www.abc.net.au/news/2016-02-09/chemotherapy-bungle-at-adelaide-hospitals-under-review/7153168 geopend: 02-23-2023
[8] Rooker JC, Gorard DA (2007): Fouten van intraveneuze vloeistofinfusiesnelheden bij ziekenhuispatiënten. Clin Med. 2007;7: 482-5. beschikbaar op: https://pdfs.semanticscholar.org/ec0d/acd06790eef073fb64a0678b74ca065e0516.pdf; geopend: 02-23-2023.
[9] Hennipmann B. et al. (2009): Intrathecale vincristine. 3 fatale gevallen en een literatuuronderzoek. Journaal Pediatrische Hematol Oncol. 2009, 31 (11), 816-819.
[10] Scholier L. (2006): Oncologiegeneesmiddelen die er hetzelfde uitzien en hetzelfde geluid hebben. Clin J Oncol Nurs 2006, 10(1):35-41.
[11] Bates DW et al. (1995): Relatie tussen medicatiefouten en bijwerkingen van geneesmiddelen. J Gen Intern Med 1995;10 (4):199-205
[12] Noble D. (2010): De zoektocht naar het elimineren van intrathecale vinchristinefouten: een reis van 40 jaar. BMJ Quality & Safety 2010, 19, 323-326.
[13] Toft B (2001): Extern onderzoek naar het ongewenste voorval dat plaatsvond in het Queen's Medical Centre, Nottingham, 4 januari 2001, [online]. Verkrijgbaar in: https://webarchive.nationalarchives.gov.uk/ukgwa/20080728185547/http://www.dh.gov.uk/en/Publications access: 02-23-2023
[14] Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (2005): Vincristin: Toedliche Zwischenfaelle nach vershentlicher intrathekaler Gabe. Deutsches Aerzteblatt 2005, 102.1615.
[15] Kleurstof c (2001): Artsen zweven na het injecteren van het verkeerde geneesmiddel in de wervelkolom. BMJ 2001, 322 (7281). 257.
[16] Kress R. et al. (2016): Onbedoelde infusie van fenylefrine in de epidurale ruimte. A&A Case Rep. 2016, 6(5), 124-7.
[17] Internationale Organisatie voor Normalisatie (2016): Connectoren met kleine boring voor vloeistoffen en gassen in toepassingen in de gezondheidszorg – Deel 6: Aansluitstukken voor neuraxiale toepassingen. [online] beschikbaar op: https://www.iso.org/standard/50734.html geraadpleegd: 02-23-2023
[18] Instituut voor veilige geneesmiddelenpraktijken (2014): ISMP-lijst van geneesmiddelen met een hoog alarm in acute zorgsituaties [online] beschikbaar op: https://www.ismp.org/sites/default/files/attachments/2018-01/highalertmedications%281%29.pdf geraadpleegd op 06-07-2019
[19] Ranchon et al. (2011): Chemotherapeutische fouten bij in het ziekenhuis opgenomen kankerpatiënten: toe te rekenen schade en extra kosten. BMC Kanker 2011, 11:478.
[20] Sasse M. et al. (2015): Inline filtratie vermindert het systemische ontstekingsreactiesyndroom, nier- en hematologische disfunctie bij patiënten met pediatrische intensive care. Kindercardiologie 2015, 36 (6), 1270-1278.
[21] Reden James (2000-). Menselijke fout: modellen en beheer. BMJ, 320 (7237): 768–770.
[22] Weingart SN (2018): Medicatiefouten bij chemotherapie. Lancet Oncol 2018, 19 (4), 191-99.
[23] Parshuram CS, To T, Seto W, Trope A, Koren G, Laupacis A (2008) Systematische evaluatie van fouten die optreden tijdens de voorbereiding van intraveneuze medicatie. CMAJ; 178(1): 42-8.
[24] Cousins DH, Sabatier B, Begue D, Schmitt C, Hoppe-Tichy T (2005) Medicatiefouten bij de voorbereiding en toediening van intraveneuze geneesmiddelen: een multicenteraudit in het VK, Duitsland en Frankrijk. Kwal Saf Gezondheidszorg; 14(3): 190-5.
[25] Taxis K, Barber N,(2003) Etnografische studie naar incidentie en serveriteit van intravenoius drugsfouten. BMJ 326:684
[26] Dehmel C, Braune S, Keymann G, Baehr M, Langebrake C, Hilgarth H, Nierhaus A, Dartsch D, Kluge S (2011) Bereiken centraal voorbereide oplossingen een betrouwbaardere geneesmiddelconcentratie dan oplossingen op de afdeling? Intensive Care Med 2010-00231 R3 in pers.
[27] Tissot E. Cornette C, Limat S, Maourand J, Becker M, Etievent J et al. (2003) Observatieve studie van potentiële risicofactoren voor fouten bij de toediening van geneesmiddelen. J Kwalificatieverbetering 25(6):264-68
[28] Vogel Kahmann I, Bürki R et al. (2003) Onverenigbaarheidsreacties op de intensive care unit. Vijf jaar na de implementatie van een eenvoudig 'kleurcodesysteem'. Anesthesist 52(5):409-12
[29] Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno R, Metnitz B, Bauer P et al. (2009). Fouten bij de toediening van oudergeneesmiddelen op intensive care units: multinationale prospectieve studie. BMJ 338:b814. doi: 10,1136/bmj.b814
[30] Langebrake C, Hilgarth H (2010) Klinische apothekersinterventies in een Duits universitair ziekenhuis. Pharm wereld Svi 32(2):194-99
[31] Taxi K (2005) Wie is verantwoordelijk voor de veiligheid van infusiehulpmiddelen? Hoog tijd voor actie! QSHC 14(2):76
[32] Rothschild JM, Keohane CA, Thompson S, Bates DW (2003) Intelligente intraveneuze infuuspompen om de veiligheid bij de toediening van geneesmiddelen te verbeteren. AMIA Symposium Proceedings, blz. 992
[33] Trissel LA (2011). Handboek over injecteerbare geneesmiddelen. 16th ed. Bethesda: American Society of Pharmacist.
[34] Brigss J (2005) Strategieën om medicatiefouten te verminderen met betrekking tot oudere volwassenen. Beste praktijk 9(4):1-6
[35] Irajpour A, Farzi S, Saghaei M, Ravaghi H. Effect van interprofessionele voorlichting over geneesmiddelenveiligheidsprogramma's op medicatiefouten van artsen en verpleegkundigen op de intensive care units. J Educ Gezondheidspromotie. 24 oktober 2019;8:196.
[36] Kane-Gill SL, Jacobi J, Rothschild JM (2010) Bijwerkingen van geneesmiddelen op intensive care units: Risicofactoren, impact en de rol van teamzorg. Crit Care Med 38(6): 83-89
[37] Etchells E, Juurllink D, Levinson W (2008) Medicatiefouten: de menselijke factor. CMAJ 178(1):63
[38] Huckels-Baumgart S, Baumgart A, Buschmann U, Schüpfer G, Manser T. Afzonderlijke voorbereidingsruimtes voor medicatie verminderen onderbrekingen en medicatiefouten in de ziekenhuisomgeving: Een prospectief waarnemingsonderzoek. J Patiëntveiligheid 2021 apr 1;17(3):e161-e168.
[39] Smeulers M, Verweij L, Maaskant JM, de Boer M, Krediet CT, Nieveen van Dijkum EJ, Vermeulen H. (2015) Kwaliteitsindicatoren voor de voorbereiding en toediening van veilige geneesmiddelen: een systematische herziening. PLoS One. 2015 Apr 17;10(4):e0122695. doi: 10,1371
[40] Jones JH, Treiber L (2010) When 5 rights Go Wrong. J Verpleegkundige kwalificatie 25:240-247
[41] Schulmeister L (2007): Verkeerde identificatie van de patiënt in oncologie. Clinical Journal of Oncology Nursing 2007, 12 (3), 495-498. Verkrijgbaar in: https://cjon.ons.org/cjon/12/3/patient-misidentification-oncology-care geraadpleegd: 02-23-2023
[42] Schulmeister L (2002): Zoeken naar informatie voor presentaties en publicaties. Klinisch verpleegkundige specialist, 2002, 16 (2); 79-84
[43] Goldspiel B, Hoffman JM, Griffith NL, et al. ASHP-richtlijnen voor het voorkomen van medicatiefouten bij chemotherapie en biotherapie. Bij J HealthSyst Pharm. 2015; 72e6-35
