Risico's voorkomen

Oorzaken van medicatiefouten

Parenterale medicatiefouten zijn een ernstig veiligheidsprobleem op de Intensive Care en worden erkend als een probleem in de gezondheidszorg met een hoge prioriteit wereldwijd, verschillende IC-instellingen en gezondheidszorgsystemen.^[3,4,5] Fouten worden in verband gebracht met extra morbiditeit en mortaliteit bij patiënten die al ernstig ziek zijn.^[6,7]

Het merendeel van de medicatiefouten doet zich niet voor in noodsituaties, maar ook tijdens het uitvoeren van routinematige klinische taken.^[5] De oorzaak van deze fouten kan in elk stadium van het proces liggen, van het eerste recept van een geneesmiddel tot de toediening ervan.^[8] Dit is een complex proces ^[9,12] en kan leiden tot een breed scala aan verschillende fouten.^{[10,11,12,13,14,15]}

Oorzaken van medicatiefouten en daaruit voortkomende medicatie-incidenttypes

Menselijke fouten

Een van de redenen waarom bijwerkingen zo vaak voorkomen, is dat artsen menselijk zijn en dus vatbaar zijn voor fouten. De studie van Wilson et al. constateerde dat menselijke fouten een belangrijke factor waren. De meerderheid (81%) van de bijwerkingen in hun onderzoek werd in verband gebracht met een of meer menselijke factoren, zoals gebrek aan kennis, zorg of aandacht.^[16] Van de gebeurtenissen die als zeer vermijdbaar werden beschouwd, werd minder dan 1% niet in verband gebracht met menselijke fouten.^[13]

De belangrijkste oorzaken die de incidentie van medicatiefouten verhogen^[3]
 

• werkdruk van de verpleegkundige (ratio patiënt/verpleegkundige, bezettingsgraad, verhouding bedden per verpleegkundige);
  
• omvang van de afdeling (complexiteit van de organisatie);
  
• geneesmiddelenetiketten en -namen die op elkaar lijken.
  

Gevolgen van medicatiefouten

Sinds het begin van de jaren 70 zijn er steeds meer onderzoeken naar de hoeveelheid parenterale medicatiefouten gepubliceerd.^[5] Het National Patient Safety Agency in het Verenigd Koninkrijk heeft cijfers samengesteld die het soort medicatiefoutincidenten aantonen dat zich daadwerkelijk voordoet. Meer dan 14.000 incidentrapporten over injecteerbare geneesmiddelen werden geëvalueerd.^[18] Er werd vastgesteld dat in meer dan 4.107 gevallen (28,9% van het totaal) de meest voorkomende medicatiefout een verkeerde dosis, sterkte of frequentie van het voorgeschreven geneesmiddel was.

Fouten en onregelmatigheden bij de bereiding van geneesmiddelen kunnen verschillende gevolgen hebben, variërend van onschadelijk tot ernstig en dodelijk. De ernst hangt af van het gebruikte geneesmiddel en de specifieke factoren van elk individueel geval.

Financiële gevolgen

De financiële kosten van ongewenste voorvallen, in termen van extra behandeling en extra dagen in ziekenhuizen, zijn aanzienlijk. Studies suggereren dat de behandelingskosten hoger waren bij patiënten met medicatiefouten dan patiënten zonder medicatiefouten. De behandelingskosten die toe te schrijven zijn aan medicatiefouten bedragen $ 8.439 tot $ 8.898 per geval.^[20]

Onderzoek in Australië toonde aan dat de totale kosten van bijwerkingen 15,7% van de totale uitgaven voor directe ziekenhuiskosten vertegenwoordigen.^[21]

Andere significante schade in verband met ongewenste voorvallen zijn de menselijke: de schade die de patiënt lijdt. Patiënten met een bijwerking hebben 4-7 keer meer kans om te overlijden dan patiënten zonder bijwerking.^[22]

Vincent et al.  constateerde dat 19% van de ongewenste voorvallen leidt tot een matige fysieke beperking, 6% tot een permanente vermindering en 8% tot overlijden.^[22]

Voorkomen van medicatiefouten

Om medicatiefouten te voorkomen en een veilige behandeling van de patiënt te garanderen, is het belangrijk om product- en organisatorische maatregelen te combineren.

Hoe meer opeenvolgende veiligheidscontroles worden toegevoegd, hoe veiliger het hele systeem wordt. Enkele concrete preventieve strategieën die in de klinische routine moeten worden toegepast, worden in de onderstaande afbeelding beschreven.

 Voorbeelden om medicatiefouten te voorkomen